网站支持IPv6

当前位置:首页 > 佛山市政府网 > 工作机构 > 佛山市医疗保障局 > 政务公开 > 政策法规

佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定

来源:市医保局 发布时间:2019-10-10 11:49 字号: 分享至
二维码:
扫描二维码收藏本页面链接

佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定

 

第一章  总  则

第一条  为规范我市医疗保障行政处罚案件办理,保障我市医疗保障部门依法履行职责,提高办案质量、效率,根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《广东省行政处罚听证程序实施办法》等法律、法规、规章及有关规定,结合工作实际,制定本规定。

第二条  医疗保障部门及区医疗保障部门以市医疗保障部门名义实施行政处罚,适用本规定。

  医疗保障部门实施行政处罚,遵循公正、公开原则,坚持处罚与教育相结合原则,做到事实清楚、证据确凿、适用依据准确、程序合法、处罚适当。

第四条  医疗保障部门实施行政处罚应当与违法违规行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素相当,并按照本规定予以裁量。

  医疗保障部门实施行政处罚实行回避制度。参与案件办理的有关人员与当事人有利害关系的,应当回避。

医疗保障部门主要负责人的回避,由医疗保障部门负责人集体讨论决定;医疗保障部门其他负责人的回避,由医疗保障部门主要负责人决定;其他有关人员的回避,由医疗保障部门负责人决定。

  市医疗保障部门对区医疗保障部门以市医疗保障部门名义实施的行政处罚,应当加强监督。

 

第二章  管  辖

  涉及定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构、参保人员等主体实施的医疗保障违法违规行为,有下列情形之一的,由市医疗保障部门组织查处:

(一)涉及主体跨越我市辖区

(二)社会关注度高或案情重大、复杂;

(三)其他应由市医疗保障部门依法查处的情形。

各区医疗保障部门负责对本行政区域内其他定点医药机构、参保人员等主体的医疗保障违法违规行为进行查处。

  各区医疗保障部门作为市医疗保障部门的派出机构,有权依照法律、法规、规章的规定,以市医疗保障部门的名义实施行政处罚法律、法规、规章授权以各区医疗保障部门名义实施行政处罚的除外。

  医疗保障部门认为必要时,可以直接查处区医疗保障部门处理的案件,也可将市医疗保障部门管辖的案件移交区医疗保障部门处理法律、法规、规章明确规定案件应当由市医疗保障部门管辖的,市医疗保障部门不得将案件交由区医疗保障部门处理

第十条  医疗保障部门发现所查处的案件不属于本行政区域内的,应当自发现之日起五个工作日内移送其他区医疗保障部门处理。

受移送的区医疗保障部门认为移送不当的,应当报请市医疗保障部门指定管辖,不得再次移送。

医疗保障部门应自接到指定管辖请示后十个工作日内作出指定管辖的决定,并书面通知相应的区医疗保障部门

第十  医疗保障部门发现当事人存在违反服务协议行为,需要进行违约处理的,应当依照《广东省社会保险基金监督条例》相关规定移交同级有权处理的机构。

医疗保障部门发现所查处的案件属于其他行政管理部门管辖的,应当依照《广东省社会保险基金监督条例》相关规定移送同级其他有关部门。

医疗保障部门发现所查处的案件涉嫌犯罪的,应当按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关要求,及时移送有关司法机关

 

第三章  立  案

第十  除投诉、举报外,医疗保障部门发现医疗保障违法违规行为线索,应当自发现线索之日起五个工作日内予以核查,并由所在医疗保障部门负责人决定是否立案。

第十  立案应当符合下列条件:

(一)有明确的违法违规嫌疑人;

(二)初步核实涉嫌存在医疗保障违法违规事实;

(三)属于医疗保障行政处罚范围;

(四)属于医疗保障部门管辖。

第十  立案应当按要求填写立案审批表,并由医疗保障部门负责人指定两名以上办案人员负责调查处理。

 

第四章   调查取证

第十  医疗保障部门办案人员(以下简称“办案人员”)应当全面、客观、公正、及时进行案件调查,并收集、调取证据,必要时依照法律、法规、规章等规定进行检查。

收集、调取证据必须由两名及以上办案人员参加,并向当事人或有关人员出示执法证件。

办案人员在调查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私,应当依法保守秘密。

第十  调查的主要方法包括网络监控,现场检查,调取复制相关书证、物证等证据,询问有关当事人或证人,电子数据取证,聘请专家评审等。

第十  收集、调取的证据应当客观反映案件真实情况,与待证事实有关联,形式和来源符合法律规定。

立案前核查或监督检查过程中依法取得的证据材料,可以作为案件的证据使用。对于交办或移送的案件,交办或移送单位依职权依法调查收集的证据材料,可作为案件的证据使用。

第十八条  办案人员收集、调取的电子数据应当是有关数据的原始载体。收集电子数据原始载体有困难的,可以采用拷贝复制、委托分析、书式固定、拍照录像等方式取证,并注明制作方法、制作时间、制作人和证明对象等。

对作为证据使用的电子数据,应当采取以下其中一种或几种方法保护电子数据的完整性:

(一)计算电子数据完整性校验值;

(二)制作、封存电子数据备份;

)其他保护电子数据完整性的方法。

办案人员可以利用医疗保障智能监控系统等互联网信息系统或设备收集、固定违法违规行为证据。用于收集、固定违法违规行为证据的互联网信息系统或设备应当保证所收集、固定电子数据的真实性、完整性。

医疗保障部门可根据办案需要聘请具有信息技术知识的人员,辅助办案人员对与案件有关联的电子数据进行调查取证。

第十  办案人员对涉嫌违法违规的场所进行现场检查,应当依法持有检查通知书及出示执法证件,并制作现场笔录;记录现场与案件有关的情况,并由办案人员、当事人或在场陪同的人员确认签名、盖章或以其他方式确认、签署日期。

第二十条  办案人员应当收集、调取与案件有关的原件、原物凭证作为证据;调取原件、原物有困难的,可以提取复制件、影印本或抄录本,也可以拍摄或者制作照片、录像,注明“经核对与原件、原物无误”、注明日期及证据出处等内容,并由证据提供人签名或盖章。

第二十  办案人员应分别询问当事人或证人。对当事人或证人进行询问调查,询问前应表明办案人员的身份,告知当事人或证人的权利和义务;询问时应当问明与案件有关的主要情况,包括时间、地点、主体、事件、过程、情节等,并准确记录在案;询问结束,应请被询问人对《询问笔录》逐页核对签名、盖章或以其他方式确认、签署日期对阅读有困难的,应当向其宣读。询问笔录如有错误、遗漏,应当允许其更正或者补充涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。

第二十  为查明案情,需对案件中有关事项进行专家评审的,医疗保障部门应当从评审专家库中选取两名或两名以上以上与本案无利害关系且具备相关专业背景的专家进行评审,由专家填写《佛山市医疗专家病历评审表》,签名确认并签署日期

评审专家库及规则由市医疗保障部门根据工作需要另行统一组建。

第二十  在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,医疗保障部门可以对与涉嫌违法违规行为有关的证据采取先行登记保存措施。采取或者解除先行登记保存措施,应当填写行政处罚案件有关事项审批表,并经医疗保障部门负责人批准。

第二十  先行登记保存有关证据,应当当场清点,开具清单,由当事人和办案人员签名或者盖章,交当事人一份,并当场交付先行登记保存证据通知书。

第二十  对于先行登记保存的证据,应当在七日内采取以下措施:

(一)根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施;

(二)需要专家评审的,及时进行专家评审;

(三)依据有关法律、法规规定可以采取封存等行政强制措施的,决定采取封存等行政强制措施;

(四)违法事实不成立,决定解除先行登记保存措施。

逾期未采取相关措施的,先行登记保存措施自动解除。

  对可能被转移、隐匿或者灭失的资料,医疗保障部门可以依据法律、法规的规定采取封存等行政强制措施。采取或者解除封存等行政强制措施,应当由办案人员填写行政处罚案件有关事项审批表,并所在医疗保障部门负责人批准。

情况紧急,需要当场采取封存等行政强制措施的,办案人员应当在二十四小时内向所在医疗保障部门负责人报告,并补办批准手续。医疗保障部门负责人认为不应当采取封存等行政强制措施的,应当立即解除。

  医疗保障部门实施封存等行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》第十八条规定的程序进行,并当场交付行政强制措施决定书和封存物品清单。

  封存的期限不得超过三十日;情况复杂的,经所在医疗保障部门负责人批准,封存期限可以适当延长,但是延长期限不得超过三十日。法律、行政法规另有规定的除外。

延长封存的决定应当书面告知当事人,并说明理由。

  封存的物品应当妥善保管,任何人未经法定程序不得擅自转移、隐匿、损毁或使用。

医疗保障部门可以采取原地封存物品措施。封存的物品,应当加贴封条,并对采取封存措施的情况进行全过程音像记录。

医疗保障部门可以委托第三人对封存的物品进行保管

当事人转移、隐匿或损毁封存物品的,妨碍医疗保障监督检查的,依照相关规定进行处理。

三十  有下列情形之一的,医疗保障部门应当及时作出解除封存决定:

(一)经调查,发现当事人不存在法违规行为;

(二)封存的物品当事人医疗保障违法违规行为无关;

(三)对医疗保障违法违规行为已经作出处理决定,不再需要封存

(四)封存期限已经届满;

(五)其他不再需要采取封存措施的情形。

  办案人员在调查取证过程中,要求当事人或其他有关单位和个人提供与案件有关的资料,当事人及其他有关单位和个人应当予以配合,由材料提供人在有关材料上注明出处、签名或盖章、签署日期,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

  办案人员在调查取证过程中,无法通知当事人,当事人不到场或拒绝接受调查,当事人无法或拒绝签名、盖章或者以其他方式确认的,办案人员应当在笔录或其他材料上注明情况,必要时可以邀请两名与本案无利害关系的人员作为见证人。

第三十三条  有下列情形之一的,经医疗保障部门负责人批准,中止案件调查:

(一)因不可抗力致使案件暂时无法调查的;

(二)因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的;

(三)其他应当中止调查的情形。

中止调查的原因消除后,应当立即恢复案件调查。

第三十四条  因涉嫌医疗保障违法违规的自然人死亡或者法人、其他组织终止,且无权利义务承受人等原因,致使案件调查无法继续进行的,经医疗保障部门负责人批准,案件终止调查。

  案件调查终结后,办案人员应当制作案件调查终结报告,案件调查终结报告应当载明案由、当事人基本情况、案件来源、涉嫌违法事实及证据、调查经过、法律适用及拟给予行政处罚、自由裁量的理由等。

第三十六条  区医疗保障部门办案人员制作案件调查终结报告后,应当填写行政处罚案件有关事项审批表,并于两个工作日内报请区医疗保障部门负责人审批;经区医疗保障部门负责人审批后,于两个工作日内提交市医疗保障部门进行案件审核。

提交案件审核的材料包括以下内容:

(一)案件调查终结报告;

(二)相关证据材料;

(三)立案审批表、行政处罚有关事项审批表等其它需要提供的案卷材料。

 

第五章  自由裁量

第三十七条  定点医药机构、个人等骗取医疗保障基金支出或待遇的,应当责令其退回骗取的医疗保障基金,并根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条,按照以下裁量标准确定罚款金额:

(一)骗取金额在50万元以下的,处骗取金额两倍至三倍罚款;

(二)骗取金额在50万元(不含)以上100万元以下的,处骗取金额三倍至四倍罚款;

(三)骗取金额在100万元(不含)以上,或组织、教唆他人或定点医药机构骗取医疗保障基金支出或待遇,或自行政处罚决定作出之日起两年内再次骗取医疗保障基金支出或待遇的处骗取金额五倍罚款。

同一违法违规行为同时符合前款规定情形两项及以上的,适用较重的处罚标准。

第三十八条  有下列情形之一的,应当依法从轻或减轻处罚,不得累计减罚:

(一)主动消除或者减轻违法违规行为危害后果,主动退回骗取的医疗保障基金的;

(二)受他人胁迫有违法违规行为的;

(三)配合医疗保障部门查处违法违规行为,有主动提供违法违规事实证据等立功表现;

(四)法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形

第三十九条  有下列情形之一的,应当依法从重处罚:

(一)隐匿、销毁违法违规行为证据的;

(二)对举报人、证人打击报复的;

(三)妨碍执法人员查处违法违规行为的;

(四)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第四十条  同一当事人同时存在第三十八条、第三十九条规定的情形的,由市医疗保障部门综合裁量作出决定。

 

章  案件审核

  适用一般程序作出行政处罚的案件,应当进行案件审核,出具行政处罚案件审核

  案件审核由市医疗保障部门负责法制的机构实施,同时应指定专人负责,办案人员不得作为案件审核人员。

涉及医疗保障业务领域的专门问题,市医疗保障部门相关内设机构应当出具业务审核意见

市医疗保障部门直接查处的案件,应由法制审核部门及相关业务科室组成案审小组,召开案审小组会议,共同商讨审核意见。

  案件审核机构应当在接到审核材料之日起个工作日内审核完毕;案情复杂的,经所在市医疗保障部门负责人批准可以延长个工作日。

  案件审核的主要内容包括:

(一)是否具有管辖权;

(二)案件事实是否清楚、证据是否充分;

(三)定性是否准确;

(四)适用依据是否正确;

(五)程序是否合法;

(六)处理是否适当。

  审核人员经对案件进行审核,区别不同情况提出书面意见和建议:

(一)对事实清楚、证据充分、定性准确、适用依据正确、程序合法、处理适当的案件,同意案件处理意见;

(二)对定性不准、适用依据错误、程序不合法、处理不当的案件,建议纠正;

(三)对事实不清、证据不足的案件,建议补充调查;

(四)涉嫌犯罪的,建议按照有关规定司法机关;

(五)涉及其他行政管理部门的,建议按照有关规定移送其他行政管理部门;

(六)违法违规事实不成立的,建议不予行政处罚;

)违法违规行为两年内未被发现,建议不予行政处罚;

(八)违法违规行为轻微并及时纠正,未造成危害后果的,建议不予行政处罚;

)认为有必要提出的其他意见和建议。

 

章  行政处罚告知及听证

  办案人员应当根据案件审核意见对案件进行必要的补充调查制作行政处罚事先告知书或听证告知书。

第四十七条  办案人员应当在制作《行政处罚事先告知书》或《行政处罚听证告知书》后两个工作日内填写行政处罚相关事项审批表,报请所在医疗保障部门负责人审批。

第四十八条  当事人在收到《行政处罚事先告知书》提出陈述申辩的,医疗保障部门应当充分听取当事人的意见,对当事人提出的事实、理由和证据,应当进行复核;当事人提出的事实、理由或证据成立的,应当采纳。医疗保障部门不得因当事人陈述、申辩而加重处罚。当事人未在规定期限内陈述、申辩的,视为放弃该项权利。

  有下列情形之一的,应当告知当事人有权申请听证,当事人要求听证的,应当在医疗保障部门告知后三日内提出:

(一)对自然人医疗保障违法违规行为处以五千元以上罚款,对法人或者其他组织的医疗保障违法违规行为处以十万元以上罚款

(二)法律、法规规定可以要求听证的其他行政处罚。

十条  医疗保障违法违规案件达到听证条件的,医疗保障部门组织召开听证会。

听证会的组成人员、参加人、召开程序等依照《广东省行政处罚听证程序实施办法》执行。

医疗保障部门不得因当事人申请听证而加重处罚。

 

章  行政处罚决定及送达

  作出行政处罚决定前,办案人员应当填写行政处理决定审批表,报请医疗保障部门负责人进行审批。

医疗保障部门负责人对案件调查终结报告、案件审核意见、当事人陈述和申辩意见等进行审查后,根据不同情况,分别作出以下决定:

(一)确有应受行政处罚的违法违规行为的,根据情节轻重及具体情况,作出相应行政处罚决定;

(二)对违法违规行为轻微并及时纠正,未造成危害后果的,依法可以不予行政处罚的,不予行政处罚;

(三)违法违规行为两年内未被发现,不予行政处罚;

(四)违法违规事实不能成立的,不得给予行政处罚;

(五)违法违规行为已构成犯罪的,按照有关规定移送司法机关,涉及行政处罚的,应当依法提出行政处罚的意见

(六)违法违规行为涉及其他行政管理部门的,按照有关规定移送其他行政管理部门。

  对下列情节复杂或重大违法违规行为给予较重行政处罚的案件,应当由市医疗保障部门主要负责人组织集体讨论决定:

(一)拟对自然人处以五千元以上罚款,对法人或者其他组织处以十万元以上罚款的案件;

(二)涉及重大社会影响的案件;

(三)调查意见与案件审核意见不一致的;

市医疗保障部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

  医疗保障行政处罚决定的相关信息应当按照《广东省人民政府关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施方案》等有关规定向社会进行公示。

  除投诉、举报外,适用一般程序办理的行政处罚案件,医疗保障部门应当自立案之日起六十个工作日内办理完毕。情况复杂的,经医疗保障部门负责人批准后,可以延长三十个工作日

案件处理过程中,中止调查、协查、听证、公告等时间不计入前款所指的案件办理期限。

五十五  办案人员可根据案件办理实际,于行政处罚相关文书制作后七日内,依照《中华人民共和国民事诉讼法》规定采取直接送达、留置送达、邮寄送达、电子送达、公告送达等方式送达。

  办案人员送达文书,应当在宣告后当场交付当事人;当事人不在场的,应首先采取直接送达或留置送达的方式进行;直接送达或留置送达有困难的,采取邮寄送达、电子送达的方式进行;受送达人下落不明或无法依照前述规定的送达方式进行送达的,采取公告送达的方式进行。

  医疗保障部门可以要求当事人签署送达地址确认书,送达至当事人确认的地址,即视为送达。

当事人同意电子送达的,应当提供并确认传真号、电子信箱等电子送达地址。

当事人送达地址发生变更的,应当及时书面告知医疗保障部门;未及时告知的,医疗保障部门按原地址送达,视为依法完成送达。

第五十八条  当事人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知医疗保障部门当事人本人或指定的代收人拒绝签收,导致邮寄送达的文书未能被当事人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。

当事人能证明本人在文书邮寄送达的过程中不存在过错的,不适用前款规定。

章  行政处罚执行

  行政处罚决定依法作出后,当事人应当在行政处罚决定的期限内予以履行。

当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的,行政处罚不停止执行,法律另有规定的除外。

十条  医疗保障部门对当事人作出罚款行政处罚的,当事人应当自收到行政处罚决定书之日起十五日内,通过指定银行缴纳罚款。

第六十  当事人确有经济困难,需要延期或者分期缴纳罚款的,应当提出书面申请。经医疗保障部门负责人批准,同意当事人延期或者分期缴纳罚款的,医疗保障部门应当书面告知当事人延期或者分期的期限。

第六十  当事人逾期不缴纳罚款的,医疗保障部门可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款,加处罚款的数额不得超出应缴罚款的数额。

第六十  当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼,又不履行行政处罚决定,且在收到催告书十个自然日后仍不履行行政处罚决定的,医疗保障部门可以在期限届满之日起三个月内依法申请人民法院强制执行。

  责令退回的基金,应根据从属关系退回相应的医疗保障基金专户;罚款收入应按《罚款决定与罚款收缴分离实施办法》等有关规定上缴国库。

章  结案和归档

  适用一般程序(含听证)的案件有以下情形之一的,办案部门应当在五个工作日内填写结案审批表,经市局或区分局负责人批准后,予以结案:

(一)行政处罚决定履行完毕的;

(二)人民法院裁定终结执行的;

(三)案件终止调查的;

(四)移送有关部门且受移送部门依法作出处理;

(五)不予立案的;

)作出不予处罚决定的;

)其他应予结案的情形。

  结案后,办案人员应当将案件材料立卷归档。案卷归档应当一案一卷、材料齐全、规范有序,并制作卷宗目录。

案卷可以分正卷、副卷。正卷按照下列顺序归档:

(一)立案审批表;

(二)行政处罚决定书及送达回证;

(三)对当事人制发的其他法律文书及送达回证;

(四)证据材料;

(五)听证笔录;

(六)其他有关材料。

副卷按照下列顺序归档:

(一)案件来源材料

(二)调查终结报告;

(三)审核意见;

(四)听证报告;

(五)结案审批表;

(六)其他有关材料。

 

十一章  附  则

  本规定所称“以上”“以下”,除另有解释外,均包含本数。本规定所称“超出”“超过”均不包含本数。

第六十八条  国家、省对医疗保障行政处罚案件办理另有规定的,从其规定。

  规定佛山市医疗保障局负责解释。

   第十条  本规定2019年10月10日起执行,试行三年,有效期至2022年1010日。